2004年6月9日23时28分，23001次货物列车（44辆编组）由配属于柳州铁路局柳州机务段的东风4B型内燃机车DF4-7019号机车牵引下以每小时60公里的时速运行在黎湛线根竹站至贵港站区间段下行方向正线上。按照计划，列车将在23时35分正线通过贵港站（位于广西壮族自治区贵港市的一等车站）。因此，23001次货物列车司机通过无线列调系统和贵港站值班员联络以确认通过进路。

　　约23时30分左右，23001次货物列车运行至黎湛线位之间的车钩突然脱开，23001次货物列车就此一分为二，机车拉着前4节车厢继续向前行驶，而机后第5至第44位总共40节车厢则随着惯性继续行驶了一段距离后停在黎湛线处，车还没停稳时，两个黑影从第5位车辆前端跳了下来，消失在夜色中。

　　对于第5至第44位车辆脱离列车，23001次货物列车的司机和副司机对此均毫无察觉，只认为是列尾装置。23时35分，23001次货物列车以检查列尾装置故障为由在贵港站临时停车，负责接车的贵港站助理值班员发现23001次货物列车只拉着4节车厢，而不是事先通报的44节，立即通过对讲机向值班员报告这一情况并上报了最后一节车厢的车号。

　　但是贵港站的值班员和信号员也没有察觉列车有异常，在列车通过贵港站后也没注意区间段上是否被占用，就迫不及待地盲目开通区间，为跟在23001次货物列车身后的25201次货物列车（同样由柳州机务段的东风4B型内燃机车牵引）安排进路。23时40分，25201次货物列车通过根竹站出站信号机，进入根竹至贵港区间。

　　23时45分，25201次货物列车以每小时60公里的时速运行至黎湛线处时，司机猛地发现停在该处的23001次货物列车第5~44位车辆，情急之下立即撂闸实施非常制动，但已经来不及刹车，结果25201次货物列车的机车一头撞上了23001次货物列车遗留车辆的第44位车厢。直接引发25201次货物列车本务机车，机后第1、2位车辆以及23001次货物列车第44位和43位车辆脱轨并颠覆；25201次货物列车机后第3位车辆脱轨。25201次货物列车本务机车司机和副司机都受了轻伤。

　　事故造成机车大破1台，货车报废4辆、大破1辆、中破2辆、小破3辆，线万元，黎湛线分钟，构成一起货物列车追尾冲突大事故。

　　柳州铁路局柳州铁路公安处的民警以事故发生地附近的村庄为重点排查范围，对事发后回村的人员做全面排摸，很快就抓获了2名男性农民。根据他们的供认，他们当天在柳州南站扒乘上了23001次货物列车机后第4和第5位车厢，准备搭乘这趟列车回贵港。当列车快要到贵港时，他们将列车机后第4位车辆后端的折角塞门关闭，然后提开第5位车辆前钩，造成23001次货物列车解体为两截，两人在后截车辆遛逸停车后跳车回家（最终两人因破坏交通工具罪被柳州铁路检察院批准逮捕）。

　　调查发现，在贵港站助理值班员向值班员报告23001次货物列车只有4节车厢后，贵港站值班员却没有理会这一情况，因为他从23时37分至23时45分这8分钟的时间里反复通过无线次货物列车司机“有没有列尾装置”、“挂没挂列尾装置”、“列尾在不在机车上”多达七次。在再度接收到助理值班员的汇报后这才在23时50分向调度员上报了23001次货列当前最后一节车厢的车号，23时54分38秒时才意识到区间内有遗留车列，进而呼叫25201次货物列车司机，但此时追尾事故已经发生。

　　此外，贵港站信号员也知道23001次只拉了4节车厢过站的情况，且知道25201次货物列车已确定进入根竹至贵港区间段，却没有及时通知根竹站拦停25201次货物列车或者直接呼叫25201次货列司机停车。仍按照列尾装置故障的固定思路进行处置，严重贻误了事故处置时机。

　　23001次货物列车司机在距离预告信号机前1公里多的距离就已经察觉到列尾装置异常，但是机班没有立即报告给贵港站，23时35分15秒列车进站停车，直到23时36分03秒才呼叫称“列尾装置”有故障，同时在查询到列尾风压为“0”的情况下也没意识到列车有几率发生分离，而是不断查询列尾风压情况，未能及时将查询不到列尾风压的情况报告车站，导致车站不能及时掌握本列实际情况。

　　在停车后，实际发现本列只剩下4节车厢时，没有立刻亲自向车站报告，而是叫副司机去车站联系，副司机先去南端外勤没找到人，又去北端外勤找人也没找到，就像一只无头苍蝇一样在站区里乱转悠。实际上，23001次货物列车机班始终没有向贵港站说明“列车分离，只牵引4辆车进站”这一情况。

　　最后，基层反映当时货物列车普遍配备的某型列尾装置故障率极高，所以在某些特定的程度上麻痹了机车乘务员的思想，遇到情况往往都先朝列尾装置故障这一方面去想，也称为造成本次事故的客观原因。

　　调查委员会通过一定的调查，认定本次事故的直接原因系23001次货物列车被人为提钩并关闭折角塞门，造成列车分离后致使区间段内有车列遗留。有关人员没有认真执行《技规》、《行规》、《操规》及《货物列车使用列车尾部安全防护装置细则》的有关法律法规，造成在区间内有遗留车列的情况下放行续行的25201次货物列车，致使列车在区间内发生追尾冲突事故。

　　23001次货物列车司机和副司机未能及时察觉列车分离，到站后也未及时上报列车情况；贵港站值班员未能查明区间是否空闲就盲目办理区间闭塞复原，盲目开通区间，两者都是导致事故发生的重要原因。

　　因此，调查委员会认为本次事故由柳州铁路局玉林车务段贵港站主要责任，柳州铁路局柳州机务段负重要责任，影响这两个单位当年的安全成绩。

　　贵港站值班员作为主要责任人被处以行政记大过处分并被调离行车岗位；贵港站当班信号员作为重要责任人被处以行政记过处分。作为领导责任人，贵港站运转车间主任、党支部书记，贵港站站长、党委书记和分管运转的副站长被处以行政记过处分。贵港站人教室主任、安技室主任、运输处主持工作的副处长和分管运输的副处长被处以行政警告处分。

　　23001次货物列车司机和副司机作为事故的主要责任人被处以行政撤职处分并被调离行车岗位。作为领导责任人，柳州机务段指导司机被处以行政记大过处分并解除指导司机职务；柳州机务段机车队队长、党支部书记被处以行政记大过处分；柳州机务段运用车间主任、主管安全的副主任，柳州机务段段长、党委书记、主管运用的副段长和主管安全的副段长被处以行政记过处分；柳州机务段机务处处长、分管安全的副处长被处以行政警告处分。

　　1、由路局运输处牵头、机务处配合，总工程师室把关，对《货物列车使用列尾安全防护装置细则》及《关于加强列尾装置运用管理工作的通知》做修改。重点是进一步细化机车乘务员如何对列车关折、分离的确认和处理方法；明确车站在确认列车是否完整或者列车不完整到达后如何拦停后续列车的应急处置以及区间复原开通的卡控措施。

　　2、机车乘务员在列车运行过程中要按规定查询列尾风压，如发现异常，要迅速判明原因立即处理并立即向车站报告。

　　3、车站值班员必须严格执行接发列车的有关法律法规，必须在确认前一列通过列车的完整以及身后区间空闲后才能办理下一列列车的闭塞。

　　4、列车调度员在接到列尾装置故障或列车尾部风压异常等情况的报告后，要立即与车站认真核对列车尾部最后一辆车辆的车种和车号，及时有效地发现危及行车安全的不正常的情况并按规定果断处置。

　　5、加强和规范列尾装置使用的管理和培训，组织机车乘务员和车站接发列车的有关人员学习并考核，考试合格方可上岗。

　　8、铁路公安和保安部门要加强站场巡逻，加大对闲杂人员的清理，防止破坏事件发生。同时要积极努力配合有关部门进行爱路、护路宣传，保证铁路运输安全。

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